Medicare est un programme fédéral d'assurance maladie comportant plusieurs volets de couverture, chacun ayant un objectif différent. Comprendre le fonctionnement des Parties A, B, C et D de Medicare peut aider les personnes approchant de l'admissibilité à Medicare à évaluer les primes, les franchises, l'accès aux fournisseurs, la couverture des médicaments d'ordonnance et les dépenses potentielles à leur charge.
La combinaison de couverture appropriée dépend de facteurs tels que les besoins de santé, les médecins et hôpitaux préférés, les médicaments d'ordonnance, le budget, et le besoin éventuel d'une assurance supplémentaire pour aider à couvrir le partage des coûts de Medicare.
Comme les règles et les coûts de Medicare peuvent changer d'une année à l'autre, il est important de vérifier les informations actuelles sur les régimes lors de la prise de décisions d'inscription.
Les quatre parties de Medicare
Medicare est divisé en quatre parties principales. Les Parties A et B constituent l'Original Medicare, tandis que la Partie C fait référence aux régimes Medicare Advantage offerts par des assureurs privés. La Partie D fournit une couverture des médicaments d'ordonnance.
Medicare Partie A : assurance hospitalisation
La Partie A de Medicare aide à couvrir les soins hospitaliers admissibles, les soins en établissement de soins infirmiers spécialisés, les soins palliatifs et certains services de santé à domicile.
La plupart des personnes reçoivent la Partie A sans prime parce qu'elles-mêmes ou leur conjoint ont payé des impôts Medicare pendant une période suffisante, généralement au moins 10 ans. Les personnes qui ne sont pas admissibles à la Partie A sans prime peuvent être en mesure de l'acheter.
En 2026, la franchise standard de la Partie A est de 1 736 $ par période de prestations. Les coûts d'hospitalisation et d'établissement de soins infirmiers spécialisés peuvent également comporter une coassurance pour les séjours plus longs.
Medicare Partie B : assurance médicale
La Partie B de Medicare couvre les services de médecin médicalement nécessaires, les soins ambulatoires, l'équipement médical durable, certains services préventifs et d'autres dépenses médicales admissibles.
La prime standard de la Partie B est de 202,90 $ par mois en 2026, bien que les personnes ayant des revenus plus élevés puissent payer davantage en raison d'un ajustement lié au revenu. La franchise de la Partie B pour 2026 est de 283 $.
Après avoir atteint la franchise, les personnes ayant l'Original Medicare paient généralement 20 % du montant approuvé par Medicare pour les services couverts par la Partie B, le cas échéant.
Medicare Partie C : Medicare Advantage
Les régimes Medicare Advantage (Partie C) sont offerts par des compagnies d'assurance privées approuvées par Medicare.
Ces régimes offrent un autre moyen de recevoir les prestations des Parties A et B, et la plupart des régimes Medicare Advantage incluent également une couverture des médicaments d'ordonnance.
Selon le régime, des prestations supplémentaires peuvent inclure des soins dentaires, de la vue, de l'ouïe, de la remise en forme, ou d'autres services généralement non couverts par l'Original Medicare.
Les coûts, les réseaux de fournisseurs, les primes, les franchises, les quotes-parts et les exigences d'autorisation préalable varient selon le régime. Les régimes Medicare Advantage comportent également une limite annuelle des dépenses à la charge du bénéficiaire pour les services couverts des Parties A et B.
Medicare Partie D : couverture des médicaments d'ordonnance
La Partie D de Medicare aide à couvrir les médicaments d'ordonnance ambulatoires par le biais de régimes de médicaments privés approuvés par Medicare.
Chaque régime a sa propre prime, sa propre liste de médicaments couverts, son propre réseau de pharmacies et sa propre structure de partage des coûts.
En 2026, la limite annuelle des dépenses à la charge du bénéficiaire pour les médicaments couverts de la Partie D est de 2 100 $. Une fois la limite applicable atteinte, le membre paie généralement 0 $ pour les médicaments couverts de la Partie D pour le reste de l'année civile.
Original Medicare contre Medicare Advantage
L'une des décisions majeures concernant Medicare est de choisir entre recevoir la couverture par l'Original Medicare ou par Medicare Advantage.
Original Medicare
L'Original Medicare est constitué des Parties A et B et est administré par le gouvernement fédéral.
Les personnes ayant l'Original Medicare peuvent généralement consulter tout médecin ou hôpital aux États-Unis qui accepte Medicare. Il n'existe généralement pas de maximum annuel de dépenses à la charge du bénéficiaire dans l'Original Medicare lui-même.
Les personnes peuvent ajouter :
- Un régime autonome de médicaments d'ordonnance de la Partie D
- Une assurance complémentaire Medicare (Medigap)
- Certaines couvertures d'employeur ou de retraité
- Medicaid, en cas d'admissibilité
Les polices Medigap sont vendues par des assureurs privés et peuvent aider à payer certaines dépenses de partage des coûts de Medicare, y compris les franchises, les quotes-parts et la coassurance.
Medicare Advantage
Avec Medicare Advantage, le régime privé offre une alternative pour recevoir les prestations des Parties A et B par rapport à l'Original Medicare.
De nombreux régimes Medicare Advantage utilisent des réseaux de fournisseurs, et certains exigent des références ou une autorisation préalable pour des services particuliers. Les règles exactes dépendent du régime.
Les régimes Medicare Advantage comportent des limites annuelles de dépenses à la charge du bénéficiaire pour les services couverts des Parties A et B. Une fois la limite applicable atteinte, le régime paie généralement 100 % des services couverts pour le reste de l'année du régime.
Contrairement à l'Original Medicare, les régimes Medicare Advantage ne peuvent généralement pas être combinés avec une police Medigap.
Comprendre les coûts de Medicare en 2026
Les dépenses de Medicare peuvent inclure des primes, des franchises, des quotes-parts et de la coassurance.
Coûts de la Partie A
Pour la plupart des bénéficiaires, la Partie A n'a pas de prime mensuelle.
La franchise hospitalière de la Partie A pour 2026 est de 1 736 $ pour chaque période de prestations. Pour les séjours hospitaliers, une coassurance quotidienne supplémentaire peut s'appliquer après la période initiale couverte.
Coûts de la Partie B
La prime standard de la Partie B est de 202,90 $ par mois en 2026, des primes plus élevées étant possibles pour les personnes soumises à des ajustements liés au revenu.
La franchise annuelle de la Partie B est de 283 $. Après avoir atteint la franchise, les bénéficiaires paient généralement 20 % du montant approuvé par Medicare pour les services couverts de la Partie B.
Coûts de la Partie D
Les coûts de la Partie D varient selon le régime de médicaments choisi.
Un régime peut comporter une prime mensuelle, une franchise, des quotes-parts et de la coassurance. En 2026, aucun régime de médicaments Medicare ne peut avoir une franchise supérieure à 615 $. Les dépenses couvertes de médicaments de la Partie D sont soumises à la limite annuelle de 2 100 $ de dépenses à la charge du bénéficiaire.
Périodes d'inscription à Medicare
Le moment de l'inscription peut affecter à la fois la couverture et les coûts.
Période d'inscription initiale
La période d'inscription initiale (IEP) est généralement une période de sept mois entourant le 65e anniversaire d'une personne.
Elle commence trois mois avant le mois d'admissibilité, comprend le mois d'admissibilité, et se termine trois mois après.
Cependant, les personnes ayant une couverture admissible par le biais d'un emploi actuel peuvent avoir des considérations d'inscription différentes ; les règles de Medicare devraient donc être vérifiées en fonction de la situation individuelle.
Périodes d'inscription spéciales
Certaines circonstances peuvent créer une période d'inscription spéciale (SEP).
Par exemple, les personnes qui retardent leur inscription à Medicare parce qu'elles ont une couverture admissible par le biais d'un emploi actuel peuvent avoir la possibilité de s'inscrire plus tard sans les mêmes conséquences d'inscription tardive qui peuvent s'appliquer lorsqu'une personne retarde simplement son inscription sans couverture admissible.
Pénalités d'inscription tardive
Le fait de ne pas s'inscrire à certaines couvertures Medicare lors de la première admissibilité peut entraîner une pénalité d'inscription tardive.
Pour la Partie B, la pénalité peut généralement augmenter la prime mensuelle et peut se poursuivre aussi longtemps que la personne a la Partie B.
La Partie D comporte également une pénalité d'inscription tardive dans certaines situations. En général, les personnes qui restent 63 jours ou plus sans la Partie D ou une autre couverture de médicaments d'ordonnance équivalente après être devenues admissibles peuvent faire face à une pénalité.
Comment comparer la couverture Medicare
Les décisions relatives à Medicare devraient tenir compte de plus que la seule prime mensuelle.
1. Examiner vos médecins et hôpitaux
Si vous envisagez Medicare Advantage, vérifiez que vos médecins, hôpitaux et autres fournisseurs de soins de santé préférés participent au réseau du régime.
Avec l'Original Medicare, vous pouvez généralement consulter tout médecin ou hôpital qui accepte Medicare.
2. Examiner les médicaments d'ordonnance
Dressez une liste des ordonnances actuelles et comparez-la au formulaire du régime.
Examinez :
- La couverture des médicaments
- Les quotes-parts
- La coassurance
- Les franchises
- Les pharmacies privilégiées
- Les options de commande par la poste
- L'exposition annuelle aux dépenses à la charge du bénéficiaire
La couverture des médicaments peut différer considérablement entre les régimes de la Partie D et les régimes Medicare Advantage qui incluent des prestations de médicaments d'ordonnance.
3. Comparer les coûts annuels totaux
Considérez la combinaison de :
- Primes mensuelles
- Franchises
- Quotes-parts
- Coassurance
- Coûts des médicaments d'ordonnance
- Coûts des fournisseurs
- Limites de dépenses à la charge du bénéficiaire
Un régime avec une prime plus basse peut comporter des exigences de partage des coûts différentes lorsque les soins médicaux sont réellement utilisés.
4. Considérer la flexibilité des fournisseurs
Si l'accès à des médecins ou hôpitaux particuliers est important, comparez attentivement les règles du réseau.
L'Original Medicare offre généralement un accès étendu aux fournisseurs, tandis que les régimes Medicare Advantage peuvent utiliser des réseaux et des zones de service qui varient selon le régime.
5. Évaluer la couverture complémentaire
Les personnes choisissant l'Original Medicare peuvent envisager une assurance Medigap pour aider à couvrir certaines franchises, coassurances et quotes-parts.
Les polices Medigap ont des prestations normalisées par lettre de régime, bien que la disponibilité et les primes puissent varier selon l'État et l'assureur.
Liste de vérification pour comparer Medicare
Avant de s'inscrire ou de modifier une couverture, il convient d'examiner :
- Partie A : Couverture hospitalière et coûts applicables
- Partie B : Prime, franchise et coassurance
- Partie C : Primes, réseaux et limites de dépenses à la charge du bénéficiaire de Medicare Advantage
- Partie D : Couverture des médicaments d'ordonnance, formulaire et coûts des médicaments
- Medigap : Couverture complémentaire disponible en cas d'utilisation de l'Original Medicare
- Médecins : Si les fournisseurs préférés acceptent Medicare ou participent à un réseau spécifique
- Hôpitaux : Exigences relatives au réseau et à la zone de service
- Médicaments d'ordonnance : Médicaments couverts et coûts en pharmacie
- Inscription : Échéances applicables et pénalités potentielles
- Coûts totaux : Primes plus les dépenses de santé et de médicaments prévues
Medicare implique plusieurs décisions interconnectées plutôt qu'un seul produit d'assurance. Comparer les régimes Medicare, les primes, les franchises, les réseaux de fournisseurs, la couverture des médicaments d'ordonnance et les limites de dépenses à la charge du bénéficiaire peut fournir une image plus claire des compromis financiers et de santé impliqués.
Comme les primes, les franchises, la disponibilité des régimes et les règles de couverture peuvent changer chaque année, les bénéficiaires de Medicare devraient vérifier les informations actuelles avant de s'inscrire ou de modifier leur couverture.
